Analiza prirode i posljedica fmea kvarova. Upotreba Markovljevih lanaca za izračunavanje pokazatelja pouzdanosti sistema sa oporavkom

Da bismo se pozabavili drugim dijelom, toplo preporučujem da se prvo upoznate.

Analiza načina rada i efekata kvarova (FMEA)

Analiza načina i efekata kvara (FMEA) je alat za procjenu rizika zasnovan na induktivnom rasuđivanju koji rizik razmatra kao proizvod sljedećih komponenti:

  • ozbiljnost posljedica potencijalnog kvara (S)
  • mogućnost potencijalnog kvara (O)
  • vjerovatnoća neuspjeha da se otkrije (D)

Proces procjene rizika sastoji se od:

Određivanje odgovarajućeg nivoa rizika svakoj od gore navedenih komponenti rizika (visok, srednji ili nizak); Uz detaljne praktične i teorijske informacije o principima projektovanja i rada kvalifikovanog uređaja, moguće je objektivno dodijeliti nivoe rizika kako za vjerovatnoću kvara tako i za vjerovatnoću otkrivanja kvara. Mogućnost kvara se može posmatrati kao vremenski interval između pojave istog kvara.

Dodjela nivoa rizika za vjerovatnoću otkrivanja kvara zahtijeva znanje o tome kako će doći do kvara određene funkcije instrumenta. Na primjer, kvar sistema softvera pretpostavlja da je spektrofotometar neupotrebljiv. Takav kvar se može lako otkriti i stoga mu se pripisuje nizak nivo rizika. Ali greška u mjerenju optičke gustoće se ne može blagovremeno otkriti ako kalibracija nije obavljena, shodno tome, neuspjehu funkcije spektrofotometra za mjerenje optičke gustoće treba pripisati visok nivo rizika njenog neispravnosti. -detekcija.

Dodjela stepena ozbiljnosti rizika je nešto subjektivniji proces i u određenoj mjeri zavisi od zahtjeva dotične laboratorije. U ovom slučaju, nivo ozbiljnosti rizika se smatra kombinacijom:

Neki predloženi kriterijumi za dodeljivanje nivoa rizika za sve komponente kumulativne procene rizika o kojima se govorilo gore su predstavljeni u tabeli 2. Predloženi kriterijumi su najpogodniji za upotrebu u regulisanom okruženju kontrole kvaliteta proizvoda. Druge aplikacije za laboratorijske analize mogu zahtijevati drugačiji skup kriterija za dodjelu. Na primjer, uticaj bilo kakvog odbijanja na kvalitet forenzičke laboratorije može u konačnici uticati na ishod krivičnog suđenja.

Tabela 2: predloženi kriterijumi za određivanje nivoa rizika

Nivo rizikakvaliteta (Q)Usklađenost (C) posao (B)Vjerovatnoća pojave (P) Vjerovatnoća neotkrivanja (D)
Ozbiljnost
VisokoVjerovatno će naštetiti potrošaču Dovest će do opoziva proizvoda Zastoji duže od jedne sedmice ili potencijalni veliki gubitak prihoda Više od jednom u tri mjeseca U većini slučajeva se teško može otkriti
ProsjekVjerovatno neće štetiti potrošaču Rezultat će biti pismo upozorenja Zastoji do jedne sedmice ili potencijalni značajan gubitak prihoda Jednom svaka tri do dvanaest mjeseci Može se otkriti u nekim slučajevima
KratkoNeće štetiti potrošaču Dovest će do otkrivanja neusklađenosti tokom revizije Zastoji do jednog dana ili neznatan gubitak prihoda Jednom u jednu do tri godine Vjerovatno će biti otkriveno

Preuzeto iz izvora

Izračun nivoa agregatnog rizika pretpostavlja:

  1. Dodjeljivanje numeričke vrijednosti svakom nivou ozbiljnosti rizika za svaku pojedinačnu kategoriju ozbiljnosti, kao što je prikazano u tabeli 3.
  2. Zbrajanjem numeričkih vrijednosti nivoa ozbiljnosti za svaku kategoriju rizika dat će se kumulativni kvantitativni nivo ozbiljnosti u rasponu od 3 do 9
  3. Kumulativni kvantitativni nivo ozbiljnosti može se pretvoriti u kumulativni kvalitativni nivo ozbiljnosti, kao što je prikazano u tabeli 4.
Tabela 3: dodeljivanje kvantitativnog nivoa ozbiljnosti Tabela 4: izračunavanje kumulativnog nivoa ozbiljnosti
Kvalitativni nivo ozbiljnosti Kvantitativni nivo ozbiljnosti Kumulativni kvantitativni nivo ozbiljnosti Ukupni kvalitetni nivo ozbiljnosti
Visoko3 7-9 Visoko
Prosjek2 5-6 Prosjek
Kratko1 3-4 Kratko
  1. Kao rezultat množenja kumulativnog nivoa kvaliteta ozbiljnosti (S) sa nivoom mogućnosti pojave (O), dobijamo klasu rizika, kao što je prikazano u tabeli 5.
  2. Faktor rizika se tada može izračunati množenjem klase rizika sa nemogućnošću otkrivanja, kao što je prikazano u tabeli 6.
Tabela 5: izračun klase rizika Tabela 6: izračunavanje nivoa rizika
Nivo ozbiljnosti Nedetektivnost
Stopa mrijesta KratkoProsjekVisoko Klasa rizikaKratkoProsjekVisoko
VisokoProsjekVisokoVisoko VisokoProsjekVisokoVisoko
ProsjekKratkoProsjekVisoko ProsjekKratkoProsjekVisoko
KratkoKratkoKratkoProsjek KratkoKratkoKratkoProsjek
Klasa rizika = Nivo ozbiljnosti * Stopa pojavljivanja Faktor rizika = Klasa rizika * Nivo nedetektivnosti

Važna karakteristika ovog pristupa je da prilikom izračunavanja faktora rizika ovaj proračun daje dodatnu težinu faktorima pojave i detektivnosti. Na primjer, ako je kvar velike težine, ali ga je malo vjerovatno i lako ga je otkriti, tada će ukupni faktor rizika biti nizak. Suprotno tome, tamo gdje je potencijalna ozbiljnost niska, ali će pojava neuspjeha vjerovatno biti česta i teško otkriti, kumulativni faktor rizika će biti visok.

Dakle, ozbiljnost, koju je često teško ili čak nemoguće minimizirati, neće uticati na ukupan rizik povezan sa određenim funkcionalnim neuspjehom. Dok izgled i neuočljivost, koje je lakše minimizirati, imaju veći utjecaj na ukupni rizik.

Diskusija

Proces procjene rizika sastoji se od četiri glavne faze, kako slijedi:

  1. Sprovođenje procjene u nedostatku bilo kakvih alata ili procedura za ublažavanje
  2. Uspostavljanje sredstava i procedura za minimiziranje procijenjenog rizika na osnovu rezultata izvršene procjene
  3. Sprovođenje procjene rizika nakon implementacije mjera ublažavanja radi utvrđivanja njihove efikasnosti
  4. Uspostaviti dodatne alate i procedure za ublažavanje po potrebi i ponovo procijeniti

Procjena rizika, sažeta u tabeli 7 i razmatrana u nastavku, sagledana je iz perspektive farmaceutske i srodnih industrija. Uprkos tome, slični procesi se mogu primijeniti i na bilo koji drugi sektor privrede, međutim, ako se primjene drugi prioriteti, mogu se dobiti i drugi, ali ne manje razumni zaključci.

Inicijalna procjena

Počinje sa funkcijama performansi spektrofotometra: tačnost i preciznost talasne dužine, kao i spektralna rezolucija spektrofotometra, koje određuju njegovu podobnost za ispitivanje autentičnosti unutar UV/VIS spektra. Svaka nepreciznost, nedostatak preciznosti u talasnoj dužini određivanja ili nedovoljna rezolucija spektrofotometra mogu dovesti do pogrešnih rezultata testa autentičnosti.

Zauzvrat, to može dovesti do puštanja u promet proizvoda nepouzdane autentičnosti, sve do njihovog prijema od strane krajnjeg potrošača. To također može dovesti do potrebe za opozivom proizvoda i naknadnih značajnih troškova ili gubitka prihoda. Stoga će u svakoj kategoriji ozbiljnosti ove funkcije predstavljati visok nivo rizika.

Tabela 7: procjena rizika korištenjem FMEA za UV/B spektrofotometar

Pre-minimizacija Naknadna minimizacija
Ozbiljnost Ozbiljnost
FunkcijeQ C B S O D RF Q C B S O D RF
Radne funkcije
Tačnost talasne dužine VVVVWITHVV VVVVNNN
Reproducibilnost talasne dužine VVVVWITHVV VVVVNNN
Spektralna rezolucija VVVVWITHVV VVVVNNN
Difuzno svjetloVVVVWITHVV VVVVNNN
Fotometrijska stabilnost VVVVVVV VVVVNNN
Fotometrijski šum VVVVVVV VVVVNNN
Spektralna početna ravnost VVVVVVV VVVVNNN
Fotometrijska tačnost VVVVVVVVVVVNNN
Funkcije za osiguranje kvaliteta i integriteta podataka
Kontrole pristupa VVVVNNN VVVVNNN
Elektronski potpisi VVVVNNN VVVVNNN
Kontrole lozinkom VVVVNNN VVVVNNN
Sigurnost podataka VVVVNNN VVVVNNN
Dnevnik revizije VVVVNNN VVVVNNN
Vremenske oznake VVVVNNN VVVVNNN

B = Visoka, M = Srednja, L = Niska
Q = Kvalitet, C = Usklađenost, B = Poslovanje, S = Ozbiljnost, O = Pojava, D = Nedetektabilnost, RF = Faktor rizika

Daljnjom analizom, rasejana svetlost utiče na ispravnost merenja optičke gustine. Savremeni instrumenti to mogu uzeti u obzir i izvršiti odgovarajuću korekciju u proračunima, ali to zahtijeva da se ovo raspršeno svjetlo detektuje i pohrani u operativni softver spektrofotometra. Sve nepreciznosti u pohranjenim parametrima raspršene svjetlosti dovest će do pogrešnih mjerenja apsorpcije sa istim posljedicama za fotometrijsku stabilnost, šum, tačnost osnovne linije i ravnost kao što je opisano u sljedećem paragrafu. Stoga će u svakoj kategoriji ozbiljnosti ove funkcije predstavljati visok nivo rizika. Preciznost i preciznost talasne dužine, rezolucije i raspršene svetlosti u velikoj meri zavise od optičkih svojstava spektrofotometra. Moderni uređaji s diodnim nizom nemaju pokretne dijelove i stoga se kvarovima u ovim funkcijama može pripisati srednja šansa za pojavu. Međutim, u nedostatku posebnih provjera, malo je vjerovatno da će kvar ovih funkcija biti otkriven, stoga se neuočljivosti pripisuje visok nivo rizika.

Fotometrijska stabilnost, šum i tačnost, kao i ravnost osnovne linije utiču na tačna merenja apsorbancije. Ako se spektrofotometar koristi za kvantitativna mjerenja, svaka greška u mjerenju apsorpcije može rezultirati pogrešnim rezultatima. Ako se prijavljeni rezultati ovih mjerenja koriste za stavljanje serije farmaceutskog proizvoda na tržište, to bi moglo rezultirati podstandardnim serijama proizvoda za krajnje korisnike.

Takve serije će se morati povući, što će zauzvrat dovesti do značajnih troškova ili gubitka prihoda. Stoga će u svakoj kategoriji ozbiljnosti ove funkcije predstavljati visok nivo rizika. Osim toga, ove funkcije ovise o kvaliteti UV lampe. UV lampe imaju tipičan životni vek od približno 1500 sati ili 9 nedelja kontinuirane upotrebe. Shodno tome, ovi podaci ukazuju na visok rizik od kvara. Osim toga, u nedostatku ikakvih mjera opreza, malo je vjerovatno da će kvar bilo koje od ovih funkcija biti otkriven, što implicira visok faktor neuočljivosti.

Vraćajući se sada na funkcije kvaliteta i integriteta podataka, rezultati ispitivanja se koriste za donošenje odluka o prikladnosti farmaceutskog proizvoda za njegovu namjeravanu upotrebu. Svaki kompromis u pogledu ispravnosti ili integriteta generiranih zapisa mogao bi potencijalno dovesti do stavljanja na tržište proizvoda neutvrđenog kvaliteta, što bi moglo naštetiti krajnjem potrošaču, a proizvodi se možda moraju opozvati, što rezultira velikim gubicima za laboratorij/ kompanija. Stoga će u svakoj kategoriji ozbiljnosti ove funkcije predstavljati visok nivo rizika. Međutim, kada je potrebna konfiguracija softvera instrumenta pravilno konfigurisana, malo je vjerovatno da će ove funkcije otkazati. Osim toga, svaki kvar se može otkriti na vrijeme.

Na primjer:

  • Omogućavanje pristupa relevantnim samo ovlaštenim licima program rada dok se ne otvori, može se implementirati tako što se od sistema traži da unese korisničko ime i lozinku. Ako ova funkcija ne uspije, sistem više neće tražiti da unesete korisničko ime i lozinku, odnosno odmah će biti otkrivena. Stoga će rizik od neotkrivanja ovog kvara biti nizak.
  • Kada se kreira datoteka za provjeru elektronski potpis, zatim se otvara dijaloški okvir koji zahtijeva da unesete korisničko ime i lozinku, odnosno, ako dođe do kvara sistema, onda se ovaj prozor neće otvoriti i ovaj kvar će odmah biti otkriven.

Minimizacija

Iako se ozbiljnost kvara operativnih funkcija ne može minimizirati, potencijal za kvar može biti značajno smanjen i vjerovatnoća otkrivanja takvog kvara može se povećati. Prije prve upotrebe uređaja, preporučuje se kvalificiranje sljedećih funkcija:

  • preciznost i preciznost talasne dužine
  • spektralna rezolucija
  • difuzno svetlo
  • fotometrijska tačnost, stabilnost i šum
  • ravnost bazne linije spektra,

a zatim se ponovo kvalificirati u određenim intervalima, jer će to značajno smanjiti vjerovatnoću i vjerovatnoću otkrivanja bilo kakvog kvara. Budući da fotometrijska stabilnost, šum i tačnost, te ravna početna linija ovise o stanju UV lampe, a standardne deuterijumske lampe imaju vijek trajanja od približno 1500 sati (9 sedmica) kontinuirane upotrebe, preporučuje se da se radna procedura specificira da lampu(e) treba isključiti kada je spektrofotometar u stanju mirovanja, odnosno kada se ne koristi. Također se preporučuje da se preventivno održavanje (PM) obavlja svakih šest mjeseci, uključujući zamjenu lampe i prekvalifikaciju (PC).

Obrazloženje za period prekvalifikacije ovisi o vijeku trajanja standardne UV lampe. To je otprilike 185 sedmica kada se koristi 8 sati jednom sedmično, a odgovarajući vijek trajanja u sedmicama prikazan je u tabeli 8. Dakle, ako se spektrofotometar koristi četiri do pet dana u sedmici, UV lampa će trajati oko osam do deset mjeseci. .

Tabela 8: prosječni vijek trajanja UV lampe u zavisnosti od prosječnog broja osmočasovnih radnih dana spektrofotometra u sedmici

Prosječan broj radnih dana u sedmici Prosječan vijek trajanja lampe (sedmice)
7 26
6 31
5 37
4 46
3 62
2 92
1 185

Svakih šest mjeseci profilaktički Održavanje i prekvalifikacija (PTO/PC) će osigurati nesmetan rad uređaja. Ako se spektrofotometar radi šest do sedam dana u sedmici, očekuje se da će vijek trajanja lampe biti oko šest mjeseci, pa je prikladnije obavljati PT/PC svaka tri mjeseca kako bi se osiguralo adekvatno vrijeme rada. Suprotno tome, ako se spektrofotometar koristi jednom ili dva puta sedmično, tada će PTO/PC biti dovoljan svakih 12 mjeseci.

Osim toga, zbog relativno kratkog vijeka trajanja deuterijumske lampe, preporučuje se provjera sljedećih parametara, po mogućnosti svaki dan korištenja spektrofotometra, jer će to pružiti dodatnu garanciju za njegovo ispravno funkcioniranje:

  • osvetljenost lampe
  • tamna struja
  • kalibracija emisionih linija deuterija na talasnim dužinama od 486 i 656,1 nm
  • filter i brzina zatvarača
  • fotometrijski šum
  • spektralna ravnost osnovne linije
  • prolazni fotometrijski šum

Moderni instrumenti već sadrže ove testove u okviru svog softvera i mogu se izvršiti odabirom odgovarajuće funkcije. Ako bilo koji od testova ne uspije, s izuzetkom tamne struje i filtera i testa brzine zatvarača, deuterijumska lampa se mora zamijeniti. Ako test struje tamne struje ili filtera i brzine zatvarača ne uspije, spektrofotometar se ne smije koristiti, već ga treba poslati na popravku i prekvalifikaciju. Uspostavljanje ovih procedura će minimizirati i rizik od neuspjeha radne funkcije i rizik neuspjeha u otkrivanju bilo kakvog kvara.

Faktori rizika za kvalitet podataka i funkcije integriteta su već niski bez ikakvog minimiziranja. Stoga je potrebno samo provjeriti rad ovih funkcija tokom OQ i PQ da biste potvrdili ispravnu konfiguraciju. Nakon toga, svaki kvar se može blagovremeno otkriti. Međutim, osoblje mora proći odgovarajuću obuku ili instrukcije kako bi moglo prepoznati neuspjeh i poduzeti odgovarajuće mjere.

Zaključak

Analiza načina rada i efekata kvarova (FMEA) je alat za procjenu rizika koji se lako koristi i koji se lako može primijeniti za procjenu rizika od kvara laboratorijske opreme koji utiču na kvalitet, usklađenost i poslovanje. Izvođenje takve procene rizika omogućiće donošenje odluka na osnovu informacija u vezi sa primenom odgovarajućih kontrola i procedura za ekonomično upravljanje rizicima povezanim sa neuspehom kritičnih funkcija instrumenta.

Analiza vrsta i posljedica kvarova komponenti tehničkih i funkcionalnih konstrukcija projektovanog sistema je prva faza projektne studije pouzdanosti i sigurnosti. Općeprihvaćena međunarodna skraćenica za analizu načina rada i efekata je FMEA. Ova vrsta analize spada u klasu preliminarne kvalitativne i pojednostavljene kvantitativne analize u fazi projektovanja. Ako se provode kvantitativne procjene, tada se koristi termin FMECA (analiza načina kvara, efekta i kritičnosti). Prvi eksperimenti u provođenju FMEA odnose se na svemirske projekte 60-ih godina SSSR-a i SAD-a. U 1980-im, FMEA procedure su počele da se implementiraju u američkoj automobilskoj industriji u Ford Motor Company. U ovom trenutku, analiza vrsta i posljedica kvarova je obavezan korak. procjenu projekta pouzdanost i sigurnost objekata svemirske, vazduhoplovne, nuklearne, hemijsko-tehnološke, prerade gasa nafte i drugih industrija. U područjima gdje ova faza nije obavezna, dešavaju se opasni incidenti koji dovode do velikih ekonomskih i ekoloških gubitaka i ugrožavaju život i zdravlje ljudi. Dovoljno je prisjetiti se dramatičnih događaja urušavanja javnih moskovskih zgrada, građenih prema projektima, gdje je nedostatak samo jednog elementa noseće konstrukcije (pin, stub) doveo do katastrofalnih posljedica.

Tri su glavna cilja FMEA

  • identifikacija potencijalnih tipova kvarova komponenti sistema i utvrđivanje njihovog uticaja na sistem u celini i eventualno okruženje
  • klasifikacija načina kvara prema nivoima ozbiljnosti ili prema nivoima ozbiljnosti i učestalosti pojavljivanja (FMECA)
  • izdavanje preporuka za reviziju projektnih rješenja u cilju kompenzacije ili otklanjanja opasnih vrsta kvarova

FMEA je najstandardizovanije područje istraživanja "robustnosti". Procedura i vrsta ulazne/izlazne dokumentacije regulisana je relevantnim standardima. Međunarodno priznati dokumenti su:

· MIL-STD-1629 stil FMECA - smjernice za analizu načina i posljedica kvarova, procjenu kritičnosti, identifikaciju uskih grla u strukturama u smislu održivosti i preživljavanja. Prvobitno je bio fokusiran na vojne primjene.

· SAE J1739, AIG-FMEA3, FORD FMEA - paket dokumenata koji reguliraju analizu vrsta i posljedica kvarova za objekte automobilske industrije, uključujući faze projektovanja i proizvodnje

· SAE ARP5580 - FMEA vodič za komercijalne i vojne projekte, koji integriše MIL-STD-1629 i automobilske standarde. Uvodi se koncept grupa ekvivalentnih kvarova, tj. kvarovi koji imaju iste posljedice i zahtijevaju iste korektivne radnje.


Zajedničko svim standardima je da oni samo regulišu redoslijed i međusobnu povezanost faza analize, ostavljajući dizajneru slobodu djelovanja u specifičnoj implementaciji svake faze. Tako je dozvoljeno prilagođavanje strukture FMEA tabela, određivanje skala stopa kvarova i težine posljedica, uvođenje dodatnih znakova klasifikacije kvarova itd.

FMEA koraci:

Izgradnja i analiza funkcionalne i/ili tehničke strukture objekta

Analiza uslova rada objekta

Analiza mehanizama otkaza elemenata, kriterijuma i tipova kvarova

Klasifikacija (lista) mogućih posljedica kvarova

· analiza mogući načini prevencija (smanjenje učestalosti) dodijeljenih kvarova (posljedice kvara)

Tehnička struktura objekat analize obično ima stablo, hijerarhijski prikaz (slika 3). Za komponente su navedeni mogući načini kvara niži nivo(lišće drveća), a njihove posljedice se procjenjuju u smislu uticaja na podsisteme sljedeći nivo(čvorovi roditeljskog stabla) i objekt u cjelini.

Slika 3. Hijerarhijski prikaz objekta analize

Slika 4. dat je fragment FMEA tabele koja sadrži podatke analize o vrstama i posljedicama kvarova opreme u hemijsko-tehnološkom objektu.

Slika 4. Fragment FMEA tabele.

Prilikom izvođenja kvantitativnih procjena projektnih rješenja za FMEA tipovi kvarove komponenti obično karakterišu tri parametra: učestalost pojavljivanja, stepen detekcije, težina posledica. Budući da je analiza preliminarne prirode, obično se koriste procjene ovih parametara po ocjenama stručnjaka. Na primjer, brojni dokumenti predlažu sljedeće klasifikacije načina kvara prema učestalosti (Tabela 2), prema stepenu detekcije (Tabela 3), prema težini posljedica (Tablica 4).

Tabela 2. Klasifikacija kvarova prema učestalosti.

Svaka glavna komponenta sistema se proučava kako bi se utvrdili načini njenog prelaska u vanredno stanje. Analiza je pretežno kvalitativna i sprovodi se po principu „odozdo prema gore“, pod uslovom da se hitni uslovi pojavljuju „jedan po jedan“.

Analiza vrsta, posljedica i kritičnosti kvarova je znatno detaljniji od analize pomoću "stabla grešaka", budući da se identifikuju svi mogući tipovi kvarova ili vanredne situacije za svaki element sistema.

Na primjer, relej može pokvariti iz sljedećih razloga:

- kontakti se nisu otvorili ili zatvorili;

- kašnjenje u zatvaranju ili otvaranju kontakata;

- kratki spoj kontakata na kućište, napajanje, između kontakata iu upravljačkim krugovima;

- odbijanje kontakta (nestabilan kontakt);

- kontaktni luk, stvaranje buke;

- puknuće namotaja;

- kratki spoj namotaja;

- nizak ili visok otpor namotaja;

- pregrijavanje namotaja.

Za svaku vrstu kvara analiziraju se posljedice, navode metode otklanjanja ili kompenzacije kvarova i sastavlja se lista potrebnih provjera.

Na primjer, za rezervoare, kontejnere, cjevovode, ova lista može biti sljedeća:

- promjenjivi parametri (brzina protoka, količina, temperatura, pritisak, zasićenost, itd.);

- sistemi (grijanje, hlađenje, napajanje, upravljanje itd.);

- posebni uslovi (održavanje, uključivanje, gašenje, zamjena sadržaja i sl.);

- promjena uslova ili stanja (prevelika, premala, vodeni čekić, sediment, nemiješljivost, vibracije, puknuće, curenje, itd.).

Obrasci dokumenata koji se koriste u analizi slični su onima koji se koriste u preliminarnoj analizi opasnosti, ali su u velikoj mjeri detaljni.

Analiza kritičnosti predviđa klasifikaciju svakog elementa u skladu sa stepenom njegovog uticaja na izvođenje ukupnog zadatka sistema. Ustanovljene su kategorije ozbiljnosti za različite vrste odbijanja:

Metoda ne daje kvantitativnu procjenu mogućih posljedica ili štete, ali omogućava da se odgovori na sljedeća pitanja:

- koji od elemenata treba podvrgnuti detaljnoj analizi kako bi se isključile opasnosti koje dovode do udesa;

- koji element zahtijeva posebnu pažnju u procesu proizvodnje;

- koji su standardi za ulaznu inspekciju;

- gdje treba uvesti posebne procedure, sigurnosna pravila i druge zaštitne mjere;

- kako najefikasnije potrošiti novac za prevenciju
nezgode.

7.3.3. Analiza dijagrama svih mogućih
posljedice kvara ili kvara sistema
("Stablo grešaka")

Ova metoda analize je kombinacija kvantitativnih i kvalitativnih tehnika za identifikaciju uslova i faktora koji mogu dovesti do neželjenog događaja („summit event“). Uslovi i faktori koji su uzeti u obzir nižu se u grafički lanac. Počevši od vrha, identifikuju se uzroci ili hitna stanja narednih, nižih funkcionalnih nivoa sistema. Analiziraju se mnogi faktori, uključujući ljudske interakcije i fizičke pojave.

Pažnja se usmjerava na one efekte greške ili nesreće koji su direktno povezani sa vrhuncem događaja. Metoda je posebno korisna za analizu sistema sa mnogim područjima kontakta i interakcija.

Predstavljanje događaja u obliku grafičkog dijagrama dovodi do toga da se lako može razumjeti ponašanje sistema i ponašanje faktora koji su u njega uključeni. Zbog glomaznosti "drveća", njihova obrada može zahtijevati korištenje kompjuterskih sistema. Zbog njegove glomaznosti, teško je provjeriti i "stablo kvarova".

Metoda se prvenstveno koristi u procjeni rizika za procjenu vjerovatnoće ili učestalosti kvarova i nesreća. Tačka 7.4 daje detaljniji opis metode.

7.3.4. Analiza dijagrama mogućih posljedica nekog događaja
("Stablo događaja")

"Stablo događaja" (DS) - algoritam za razmatranje događaja koji proizilaze iz glavnog događaja (hitne situacije). DS se koristi za određivanje i analizu redoslijeda (opcija) razvoja nesreće, uključujući složene interakcije između tehničkih sigurnosnih sistema. Vjerovatnoća svakog hitnog scenarija se izračunava množenjem vjerovatnoće glavnog događaja sa vjerovatnoćom konačnog događaja. U njegovoj konstrukciji koristi se direktna logika. Sve vrijednosti vjerovatnoće rada bez greške P su veoma mali. Stablo ne daje numerička rješenja.

Primjer 7.1. Pretpostavimo da je izvođenjem preliminarne analize opasnosti (PAO) otkriveno da je kritični dio reaktora, odnosno podsistem iz kojeg počinje rizik, sistem za hlađenje reaktora; dakle, analiza počinje sagledavanjem slijeda mogućih događaja od kvara rashladnog cjevovoda, koji se naziva početni događaj, čija je vjerovatnoća P (A)(slika 7.1), tj. nesreća počinje uništavanjem (kvarom) cjevovoda - događaj A.
Nadalje, analiziraju se mogući scenariji razvoja događaja ( B,C, D i E), što može uslijediti nakon uništenja cjevovoda. Na sl. 7.1 prikazuje "drvo inicirajući događaji»Prikaz svih mogućih alternativa.
Prva grana ispituje stanje napajanja električnom energijom. Ako je električna energija dostupna, sljedeće koje treba analizirati je sistem za hlađenje jezgra reaktora u nuždi (ARCS). Otkazivanje ASOR-a dovodi do topljenja goriva i do raznih, u zavisnosti od integriteta strukture, curenja radioaktivnih produkata.

Za analizu koristeći binarni sistem u kojem elementi ili obavljaju svoje funkcije ili ne uspijevaju, broj potencijalnih kvarova je 2 N- 1, gde N- broj razmatranih elemenata. U praksi, originalno „stablo“ se može pojednostaviti upotrebom inženjerske logike i svesti na jednostavnije stablo prikazano na dnu slike. 7.1.

Prije svega, interesantno je pitanje dostupnosti električne energije. Pitanje je kolika je vjerovatnoća P B nestanak struje i kakav uticaj ovaj kvar ima na druge sisteme zaštite. Ako nema napajanja električnom energijom, praktično nijedna od hitnih radnji koje uključuju upotrebu raspršivača za hlađenje jezgre reaktora ne može se izvesti. Kao rezultat toga, pojednostavljeno "stablo događaja" ne sadrži izbor u nedostatku napajanja, a može doći do velikog curenja čija je vjerovatnoća P A(P B).

Ako odbijanje isporuke električne energije zavisi od kvara cevovoda sistema za hlađenje reaktora, verovatnoća P B treba izračunati kao uslovnu vjerovatnoću da se uzme u obzir ovaj odnos. Ako je električna energija dostupna, sljedeće opcije analize zavise od stanja ACOP-a. Ona može, ali i ne mora raditi, a vjerovatno će i njen neuspjeh P C 1 vodi do slijeda događaja prikazanog na sl. 7.1.

Rice. 7.1. "drvo događaja"

Treba napomenuti da za sistem koji se razmatra, različite opcije razvoj nesreće. Ako je sistem za uklanjanje radioaktivnih materijala funkcionalan, curenje radioaktivnog materijala je manje nego u slučaju njegovog kvara. Naravno, manja je vjerovatnoća da će neuspjeh u općenitom slučaju rezultirati nizom događaja nego u slučaju operativnosti.

Rice. 7.2. Histogram vjerojatnosti za različite stope curenja

Uzimajući u obzir sve varijante „drveta“, moguće je dobiti spektar mogućih curenja i odgovarajuće vjerovatnoće za različite sekvence razvoja nesreće (slika 7.2). Gornja linija „drveta“ je scenario glavnog reaktorskog udesa. Ova sekvenca pretpostavlja da se cjevovod uruši i da svi sigurnosni sistemi ostaju u funkciji.

Analiza vrste i posljedica kvara - AVPO (Način kvara i analiza efekata - FMEA) za to se prijavljuje kvalitativna procjena pouzdanost i sigurnost tehnički sistemi... Analiza načina i posljedica kvara je metoda za identifikaciju ozbiljnosti mogućih načina kvara i pružanje mjera za ublažavanje. Bitna karakteristika ove metode je razmatranje svakog sistema u cjelini i svakog njegovog sastavnog dijela (elementa) u smislu kako on može postati neispravan (vrsta i uzrok kvara) i kako taj kvar utiče tehnološki sistem(posledice odbijanja). Termin "sistem" se ovde razume kao skup međusobno povezanih ili međusobno povezanih elemenata (GOST R 51901.12-2007) i koristi se za opisivanje hardverskih (tehničkih) sredstava, softvera (i njihove kombinacije) ili procesa. Općenito, AVPO se primjenjuje na određene vrste kvarovi i njihove posljedice po sistem u cjelini.

Preporučuje se sprovođenje AVPO u ranim fazama razvoja sistema (objekat, proizvod), kada je otklanjanje ili smanjenje broja i (ili) vrsta kvarova i njihovih posledica isplativije. Istovremeno, principi AVPO se mogu primijeniti u svim fazama životni ciklus sistemi. Svaka vrsta kvara se smatra nezavisnom. Stoga ova procedura nije prikladna za rješavanje zavisnih kvarova ili kvarova koji su rezultat niza nekoliko događaja.

Analiza načina kvara i posljedica je metoda induktivne analize odozdo prema gore, koja sistematski analizira sve moguće vrste kvarova ili hitnih situacija na osnovu sekvencijalnog razmatranja jednog elementa za drugim i identifikuje njihove rezultirajuće efekte na sistem. Identifikuju se i analiziraju pojedinačni slučajevi nužde i kvarovi elemenata kako bi se utvrdio njihov uticaj na ostale elemente i sistem u celini. AVPO metoda se može izvesti detaljnije od analize pomoću stabla grešaka, jer je potrebno razmotriti sve moguće vrste kvarova ili vanrednih situacija za svaki element sistema. Na primjer, relej može pokvariti iz sljedećih razloga: kontakti se nisu otvorili; kašnjenje u zatvaranju kontakta; kratki spoj kontakata na kućište, napajanje, između kontakata iu upravljačkim krugovima; zveckanje kontakata; nestabilan električni kontakt; kontaktni luk; prekid namotaja itd.

Primjeri opšti tipovi odbijanja mogu biti:

  • ? neuspjeh u procesu funkcionisanja;
  • ? kvar povezan s neuspjehom u određenom trenutku;
  • ? odbijanje vezano za neprestanak rada u određeno vrijeme;
  • ? prerano aktiviranje itd.

Dodatno, za svaku kategoriju opreme mora se sastaviti lista potrebnih provjera. Na primjer, za rezervoare i drugu opremu za držanje, takva lista može uključivati:

  • ? tehnološki parametri: zapremina, protok, temperatura, pritisak itd.;
  • ? pomoćni sistemi: grijanje, hlađenje, napajanje, hranjenje, automatska regulacija itd.;
  • ? posebni uslovi opreme: puštanje u rad, održavanje tokom rada, stavljanje van pogona, zamjena katalizatora, itd.;
  • ? promene u uslovima ili stanju opreme: prekomerno odstupanje vrednosti pritiska, vodeni udar, talog, vibracije, požar, mehanička oštećenja, korozija, pucanje, curenje, habanje, eksplozija itd.;
  • ? karakteristike instrumentacije i opreme za automatizaciju: osjetljivost, podešavanje, kašnjenje, itd.

Metoda omogućava razmatranje svih vrsta kvarova za svaki element. Analiziraju se razlozi i posljedice kvara (lokalni za element i opći za sistem), metode detekcije i uvjeti za kompenzaciju kvara (na primjer, redundantnost elemenata ili praćenje objekta). Procjena značaja uticaja posljedica kvara na rad objekta je ozbiljnost odbijanja. Primjer klasifikacije po kategoriji težine posljedica pri izvođenju jedne od vrsta AVPO (u kvalitativnom obliku) dat je u tabeli. 5.3 (GOST R 51901.12-2007).

Tabela 5.3

Klasifikacija ozbiljnosti kvara

Kraj

Kontrolna lista zasnovana na rezultatima AVPO je iskaz same AVPO metode, a njena forma je slična onoj koja se koristi pri izvođenju drugih kvalitativnih metoda, uključujući i stručne procene, sa razlikom u većem stepenu detalja. AVPO metoda je fokusirana na opremu i mehaničke sisteme, laka je za razumijevanje, ne zahtijeva upotrebu matematičkog aparata. Ova analiza omogućava utvrđivanje potrebe za promjenama u dizajnu i procjenu njihovog uticaja na pouzdanost sistema. Nedostaci metode uključuju značajno vrijeme utrošeno na implementaciju, kao i činjenicu da ne uzima u obzir kombinaciju kvarova i ljudski faktor.

Tokom razvoja i proizvodnje različite opreme periodično se javljaju kvarovi. Šta je rezultat? Proizvođač ima značajne gubitke povezane s dodatnim testovima, provjerama i promjenama dizajna. Međutim, ovo nije nekontrolisan proces. Možete koristiti FMEA za procjenu potencijalnih prijetnji i ranjivosti i analizu potencijalnih kvarova koji bi mogli ometati rad opreme.

Ova metoda analize prvi put je korištena u Sjedinjenim Državama 1949. godine. Tada se koristio isključivo u vojnoj industriji prilikom dizajniranja novog oružja. Međutim, već 70-ih godina FMEA ideje su završile u velikim korporacijama. Jedan od prvih koji je uveo ovu tehnologiju bio je Ford (u to vrijeme - najveći proizvođač automobila).

Danas FMEA metodu analize koriste skoro sva mašinska preduzeća. Osnovni principi upravljanja rizikom i analize uzroka kvarova opisani su u GOST R 51901.12-2007.

Definicija i suština metode

FMEA je skraćenica za Failure Mode and Effect Analysis. Ovo je tehnologija za analizu varijeteta i posljedica mogućih kvarova (kvarova zbog kojih objekt gubi sposobnost obavljanja svojih funkcija). Zašto je ova metoda dobra? Omogućava kompaniji da predvidi moguće probleme i kvarove tokom analize, proizvođač dobija sljedeće informacije:

  • popis potencijalnih kvarova i kvarova;
  • analiza uzroka njihovog nastanka, težine i posljedica;
  • preporuke za smanjenje rizika po prioritetu;
  • opšta procjena sigurnosti i pouzdanosti proizvoda i sistema u cjelini.

Podaci dobijeni kao rezultat analize se dokumentuju. Svi otkriveni i proučavani kvarovi su klasifikovani prema stepenu kritičnosti, lakoći detekcije, mogućnosti održavanja i učestalosti pojavljivanja. Glavni zadatak je identificirati probleme prije nego što se pojave i počnu utjecati na kupce kompanije.

Opseg FMEA analize

Ova metoda istraživanja se aktivno koristi u gotovo svim tehničkim industrijama, kao što su:

  • automobilska i brodogradnja;
  • vazduhoplovna i svemirska industrija;
  • hemijska i rafinacija nafte;
  • zgrada;
  • proizvodnja industrijske opreme i mehanizama.

V poslednjih godina ova metoda procjene rizika se sve više koristi u neproizvodnim područjima kao što su menadžment i marketing.

FMEA se može izvesti u svim fazama životnog ciklusa proizvoda. Međutim, najčešće se analiza provodi tokom razvoja i modifikacije proizvoda, kao i pri korištenju postojećih dizajna u novom okruženju.

Vrste

Uz pomoć FMEA tehnologije proučavaju ne samo različite mehanizme i uređaje, već i procese upravljanja kompanijom, proizvodnje i rada proizvoda. U svakom slučaju, metoda ima svoje specifične karakteristike. Objekti analize mogu biti:

  • tehnički sistemi;
  • strukture i proizvodi;
  • procesi proizvodnje, montaže, ugradnje i servisa proizvoda.

Prilikom ispitivanja mehanizama utvrđuju rizik od neusklađenosti sa standardima, kvarova u radu, kao i kvarova i smanjenja vijeka trajanja. Ovo uzima u obzir svojstva materijala, geometriju strukture, njene karakteristike, interfejse interakcije sa drugim sistemima.

FMEA analiza procesa omogućava vam da otkrijete neusklađenosti koje utiču na kvalitet i sigurnost proizvoda. Zadovoljstvo kupaca se takođe uzima u obzir i ekološki rizici... Ovdje problemi mogu nastati sa strane osobe (posebno zaposlenih u preduzeću), proizvodne tehnologije, korištenih sirovina i opreme, mjernih sistema, uticaja na životnu sredinu.

Prilikom provođenja istraživanja koriste se različiti pristupi:

  • "odozgo prema dolje" (od velikih sistema do malih dijelova i elemenata);
  • "odozdo prema gore" (od pojedinačnih proizvoda i njihovih dijelova do

Izbor zavisi od svrhe analize. Može biti dio sveobuhvatne studije uz druge metode ili se može koristiti kao samostalan alat.

Faze

Bez obzira na specifične zadatke, FMEA analiza uzroka i posljedica kvarova provodi se prema univerzalnom algoritmu. Pogledajmo pobliže ovaj proces.

Priprema stručne grupe

Prije svega, morate odlučiti tko će provesti istraživanje. Timski rad je jedan od ključnih principa FMEA. Samo ovaj format osigurava kvalitet i objektivnost ispita, a stvara i prostor za nestandardne ideje. U pravilu, tim se sastoji od 5-9 ljudi. To uključuje:

  • Menadžer projekta;
  • procesni inženjer koji obavlja razvoj tehnološkog procesa;
  • projektant;
  • predstavnik proizvodnje ili;
  • službenik korisničke službe.

Po potrebi, kvalifikovani stručnjaci iz vanjskih organizacija mogu biti uključeni u analizu struktura i procesa. Diskusija mogući problemi a načini za njihovo rješavanje odvijaju se u nizu sastanaka u trajanju do 1,5 sat. Mogu se provoditi u cijelosti i djelimično (ako nije potrebno prisustvo određenih stručnjaka za rješavanje tekućih problema).

Proučite projekat

Da biste izvršili FMEA analizu, morate jasno identificirati predmet proučavanja i njegove granice. Ako je riječ o tehnološkom procesu, potrebno je označiti početne i završne događaje. Što se tiče opreme i struktura, sve je jednostavnije - možete ih smatrati složenim sistemima ili se fokusirati na određene mehanizme i elemente. Nedosljednosti se mogu razmatrati uzimajući u obzir potrebe potrošača, fazu životnog ciklusa proizvoda, geografiju upotrebe itd.

U ovoj fazi, članovi ekspertske grupe treba da prime Detaljan opis objekt, njegove funkcije i principi rada. Objašnjenja trebaju biti dostupna i razumljiva svim članovima tima. Obično se na prvoj sesiji održavaju prezentacije, stručnjaci proučavaju uputstva za izradu i rad konstrukcija, parametre planiranja, regulatorni dokumenti, nacrti.

# 3: Navedite potencijalne nedostatke

Nakon teorijskog dijela, tim prelazi na procjenu mogućih propusta. Kompajlirano kompletna lista sve moguće nedosljednosti i nedostatke koji mogu nastati u objektu. Mogu biti povezani s kvarom pojedinih elemenata ili njihovim nepravilnim funkcioniranjem (nedovoljna snaga, nepreciznost, niska produktivnost). Prilikom analize procesa potrebno je navesti konkretne tehnološke operacije, prilikom čijeg izvođenja postoji rizik od grešaka – na primjer, neizvršenje ili neispravno izvršenje.

Opis uzroka i posljedica

Sljedeći korak je dubinska analiza takvih situacija. Osnovni zadatak je razumjeti šta može dovesti do pojave određenih grešaka, kao i kako otkriveni nedostaci mogu utjecati na zaposlenike, potrošače i kompaniju u cjelini.

Kako bi utvrdio vjerovatne uzroke nedostataka, tim ispituje opise operacija, odobrene zahtjeve za njihovu implementaciju i statističke izvještaje. U protokolu FMEA analize možete odrediti i faktore rizika koje preduzeće može prilagoditi.

Istovremeno, tim razmišlja o tome šta se može učiniti kako bi se otklonila mogućnost kvarova, predlaže metode kontrole i optimalnu učestalost pregleda.

Stručne procjene

  1. S - Ozbiljnost / značaj. Određuje koliko će ozbiljne posljedice ovog kvara biti za potrošača. Ocjenjuje se na skali od 10 bodova (1 - praktično ne utiče, 10 - katastrofalno, u kojoj proizvođač ili dobavljač može biti podvrgnut krivičnoj kazni).
  2. O - Pojava / Vjerovatnoća. Pokazuje koliko često dolazi do određenog kršenja i može li se situacija ponoviti (1 - krajnje malo vjerovatno, 10 - neuspjeh se uočava u više od 10% slučajeva).
  3. D - Detekcija. Parametar za procjenu kontrolnih metoda: hoće li pomoći u pravovremenom prepoznavanju neusklađenosti (1 - gotovo je zagarantovano da će biti otkrivena, 10 - skriveni nedostatak koji se ne može otkriti prije pojave posljedica).

Na osnovu ovih procjena određuje se prioritetni broj rizika (PRN) za svaku vrstu kvara. Ovo je generalizirani pokazatelj koji vam omogućava da saznate koji kvarovi i kršenja predstavljaju najveću prijetnju kompaniji i njenim klijentima. Izračunato po formuli:

PChR = S × O × D

Što je veći HRF, to je kršenje opasnije i njegove posljedice su destruktivnije. Prije svega, potrebno je eliminirati ili smanjiti rizik od kvarova i kvarova u kojima datu vrijednost prelazi 100-125. Prekršaji sa prosječnim nivoom ocjene prijetnje od 40 do 100 bodova i HRP manjim od 40 ukazuju na to da je kvar beznačajan, rijetko se javlja i može se otkriti bez problema.

Nakon procjene odstupanja i njihovih posljedica, radna grupa FMEA identifikuje prioritetne oblasti rada. Prvi prioritet je da se uspostavi korektivni akcioni plan za uska grla – elemente i operacije sa najvišim stopama HFR. Da biste smanjili nivo prijetnje, morate utjecati na jedan ili nekoliko parametara:

  • eliminisati prvobitni uzrok kvara promenom dizajna ili procesa (ocena O);
  • spriječiti pojavu defekta korištenjem statističkih metoda kontrole (skor O);
  • omekšati Negativne posljedice za kupce i kupce - na primjer, za smanjenje cijena neispravnih proizvoda (score S);
  • uvesti nove alate za rano otkrivanje kvarova i naknadnu popravku (ocena D).

Kako bi preduzeće moglo odmah da počne da sprovodi preporuke, FMEA tim istovremeno razvija plan za njihovu implementaciju, naznačujući redosled i vremenski raspored svake vrste posla. Isti dokument sadrži podatke o izvršiocima i odgovornim za sprovođenje korektivnih mjera, izvorima finansiranja.

Rezimirajući

Završna faza je priprema izvještaja za rukovodioce kompanije. Koje dijelove treba sadržavati?

  1. Pregledajte i detaljne bilješke o napretku studije.
  2. Potencijalni uzroci kvarova u proizvodnji / radu opreme i izvođenju tehnoloških operacija.
  3. Spisak mogućih posledica za zaposlene i potrošače - posebno za svaki prekršaj.
  4. Procjena nivoa rizika (koliko su opasni mogući prekršaji, koji od njih može dovesti do ozbiljnih posljedica).
  5. Lista preporuka za održavanje, planere i planere.
  6. Raspored i izvještaj o sprovođenju korektivnih radnji na osnovu rezultata analize.
  7. Lista potencijalne prijetnje i posljedice koje su otklonjene promjenom projekta.

Uz izvještaj su priložene sve tabele, grafikoni i dijagrami koji služe za vizualizaciju informacija o glavnim problemima. Takođe, radna grupa treba da obezbedi korišćene šeme za procenu neslaganja u smislu značaja, učestalosti i verovatnoće detekcije sa detaljnim dekodiranjem skale (što podrazumeva ovaj ili onaj broj poena).

Kako popuniti FMEA protokol?

Tokom studije, svi podaci treba da se evidentiraju u posebnom dokumentu. Ovo je „Protokol za analizu uzroka i implikacije FMEA". To je univerzalna tabela u koju se unose sve informacije o mogućim nedostacima. Ovaj oblik je pogodan za proučavanje bilo kojeg sistema, objekata i procesa u bilo kojoj industriji.

Prvi dio se završava na osnovu ličnih zapažanja članova tima, proučavanja statistike kompanije, uputstva za rad i druge dokumentacije. Glavni zadatak je razumjeti šta može ometati rad mehanizma ili izvođenje zadatka. Radna grupa na sastancima mora procijeniti posljedice ovih prekršaja, odgovoriti koliko su oni opasni za radnike i potrošače i kolika je vjerovatnoća da će se kvar otkriti u fazi proizvodnje.

Drugi dio protokola opisuje opcije za sprječavanje i eliminaciju nedosljednosti, listu mjera koju je izradio tim FMEA. Predviđena je posebna kolona za imenovanje odgovornih za realizaciju određenih poslova, a nakon izvršenih prilagođavanja dizajna ili organizacije poslovnog procesa, rukovodilac u protokolu navodi spisak obavljenih poslova. Posljednja faza je ponovno bodovanje, uzimajući u obzir sve promjene. Upoređivanjem početnih i konačnih indikatora možemo zaključiti o efikasnosti odabrane strategije.

Za svaki objekat kreira se poseban protokol. Na samom vrhu je naslov dokumenta - "Analiza vrsta i posljedica potencijalnih kvarova". U nastavku su navedeni model opreme ili naziv procesa, datumi prethodnih i narednih (prema rasporedu) pregleda, trenutni datum, kao i potpisi svih članova radne grupe i njenog vođe.

Primjer FMEA analize ("Tulinovskiy postrojenje za izradu instrumenata")

Razmotrimo kako se proces procjene potencijalnih rizika odvija na iskustvu velike ruske industrijske kompanije. Svojevremeno se rukovodstvo "Tulinovskog postrojenja za izradu instrumenata" (JSC "TVES") suočilo s problemom kalibracije elektronskih vaga. Preduzeće je proizvodilo veliki procenat neispravno radne opreme, što je odeljenje tehnička kontrola bio prisiljen poslati nazad.

Nakon ispitivanja redoslijeda koraka i zahtjeva za proceduru kalibracije, tim FMEA je identifikovao četiri podprocesa koji su najviše uticali na kvalitet i tačnost kalibracije.

  • premještanje i postavljanje uređaja na stol;
  • provjera položaja na nivou (vaga mora biti postavljena 100% horizontalno);
  • Postavljanje tereta u platforme;
  • registracija frekvencijskih signala.

Koje vrste kvarova i kvarova su zabilježene tokom ovih operacija? Radna grupa je identifikovala glavne rizike, analizirala njihove uzroke i moguće posledice. Na osnovu stručnih procjena izračunati su HRP pokazatelji koji su omogućili utvrđivanje glavnih problema - nedostatak jasne kontrole nad izvođenjem radova i stanjem opreme (stalka, utega).

StageScenario neuspjehaUzrociPosljediceSODPChR
Premještanje i ugradnja vage na postolje.Rizik od pada ravnoteže zbog velike težine konstrukcije.Ne postoji specijalizovani prevoz.Oštećenje ili kvar uređaja.8 2 1 16
Provjera horizontalnog položaja na nivou (uređaj mora biti apsolutno nivelisan).Netačno diplomiranje.Ploča postolja nije nivelirana.6 3 1 18
Zaposleni se ne pridržavaju radnih uputstava.6 4 3 72
Raspored utega na referentnim tačkama platforme.Korištenje utega pogrešne veličine.Rad starih, dotrajalih tegova.Odeljenje kontrole kvaliteta vraća brak zbog metrološke nedoslednosti.9 2 3 54
Nedostatak kontrole nad procesom postavljanja.6 7 7 252
Mehanizam postolja ili senzori nisu u funkciji.Češljevi pokretnog okvira su iskošeni.Utezi se brzo troše zbog stalnog trenja.6 2 8 96
Kabl je pukao.Obustava proizvodnje.10 1 1 10
Motor sa reduktorom je u kvaru.2 1 1 2
Raspored zakazanih pregleda i popravki se ne poštuje.6 1 2 12
Registracija frekvencijskih signala senzora. Programiranje.Gubitak podataka koji su uneseni u uređaj za pohranu.Prekidi struje.Potrebno je ponovo kalibrirati.4 2 3 24

Da bi se eliminisali faktori rizika, razvijene su preporuke za dodatnu obuku zaposlenih, prepravku stola postolja i nabavku specijalnog valjkastog kontejnera za transport vage. Kupovinom jedinice za neprekidno napajanje riješen je problem gubitka podataka. A kako bi se spriječili budući problemi s kalibracijom, radna grupa je predložila nove rasporede održavanja i rutinske kalibracije utega - provjere su se počele provoditi češće, zbog čega se oštećenja i kvarovi mogu otkriti mnogo ranije.